Anlage 21
(zu § 37 Absatz 4 Nummer 3)
Sämtliche Angaben in Maschinen- oder Druckschrift
Versicherung an Eides Statt
Wir versichern dem Landeswahlleiter des Freistaats Thüringen an Eides Statt1), dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung2)
der
(satzungsmäßiger Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
im Lande am	in
(Datum)	(Ort)
die Bewerber für die Landesliste der vorbezeichneten Partei und ihre Reihenfolge auf der Landesliste zur Wahl zum 8 . Thüringer Landtag in geheimer Abstimmung festgelegt hat.
, den
(Ort)	(Datum)
Der Leiter der Versammlung	Die von der Versammlung bestimmten 2 Teilnehmer
(Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift)	(Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift)
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)	(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)
(Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift)
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)

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Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides Statt wird hingewiesen.

Nichtzutreffendes streichen.